پیام رئیس مرکز

 

اصطلاح پزشکی مبتنی بر شواهد 1 در سال 1992 توسط گوردون گویات و همکارانش از دانشگاه مک مستر کانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاینده ای به دانشکده های پزشکی در سرتاسر جهان رسید.

بطوریکه به مقاله ای که در سال 1992 به معرفی پزشکی مبتنی بر شواهد پرداخت، تا سال 2004 ،13000 بار رفرنس داده شد.

پزشکی مبتنی بر شواهد استفادهی عاقلانه، صریح و آگاهانه از بهترین شواهد موجود در امر تصمیم گیری برای مراقبت های پزشکی از فرد فرد بیماران است. معنای طبابت مبتنی بر شواهد عبارت است از، ادغام تجربه بالینی شخصی پزشک با بهترین شواهد بالینی در دسترس بیرونی که از پژوهشهای نظام مند بدست می آیند.

 

منظور از تجربه بالینی فردی، چیرگی و قضاوتی است که پزشکان به شکل فردی از طریق تجربه و طبابت بالینی بدست می آوردند. افزایش تجربه در موارد زیادی انعکاس مییابد، اما به خصوص خودش را در تشخیص موثرتر و کارآمدتر و همچنین در شناسایی هوشمندانه و لحاظ کردن مشفقانه معضلات، حقوق، و ترجیحات بیماران در تصمیم گیری بالینی در مورد مراقبت از آنها نشان میدهد.

منظور از بهترین شواهد بالینی بیرونی در دسترس، تحقیقات مرتبط بالینی می باشد که به خصوص از تحقیقات بالینی بیمار محور بدست آمده باشند و دقت و صحت تست های تشخیصی )از جمله معاینه بالینی(، قدرت شاخصهای پیش آگهی دهنده، و اثربخشی و ایمنی رژیم های درمانی، توان بخشی و پیشگیری را نشان بدهند. شواهد بالینی بیرونی هم تست های تشخیصی و درمان های قبلاً پذیرفته شده را نامعتبر اعلام میکنند و هم آنها را با موارد جدیدی که قوی تر، صحیح تر، موثرتر، و امن تر هستند جایگزین میکنند.

 

پزشکی مبتنی بر شواهد می آموزد که چگونه استفادهک‌نندگان خوبی از اطلاعات باشیم. علت نیاز به یادگیری مهارتهای پزشکی مبتنی بر شواهد این است که اولاً، اطلاعات پزشکی حجم خیلی زیاد دارند و به سرعت در حال افزایشند. دوم اینکه پزشکان زمان کمی م یتوانند به مطالعه اختصاص دهند. در حالیکه تجدید اطلاعات به سرعت صورت م یگیرد، پزشکان نم یتوانند همان روشهای تشخیصی و درمانی زمان فار غالتحصیلی خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابی برای یک بیماری با مطالعات جدیدتر ثابت م یشود که بی اثر یا حتی مضر بوده است. مطالعات نشان دادند که برای دریافت حدود 5%  اطلاعات باید هفتگی 20 ژورنال مطالعه نماییم که مسلماً به انجام رساندن آن غیر ممکن است.

ضمن اینکه مطالعات نشان م یدهد دوره های بازآموزی رایج کارآیی کافی نداشته اند ، پس نیازمند آموختن روشهایی برای آموزش مداوم در تمام عمر هستیم.

پزشکی مبتنی بر شواهد، همچنین مصداق تفکر نقاد در عرصه پزشکی است. اطلاعات پزشکی از درجه اعتبار متفاوتی برخوردارند ولی پزشکان توانایی کافی برای نقد اطلاعات و جدا کردن اطلاعات معتبر از غیر معتبر را ندارن.  بعلاوه مطالعات نشان میدهد پزشکان دید روشنی نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات نیز ندارند، در حالیکه دانستن این اطلاعات مستقیماً در عملکرد بالینی تأثیر میگذارد. از طرف دیگر در مورد جدیدترین کتا بها هم به هر حال از زمانی که یک فصل کتاب نوشته میشود تا زمانی که نسخه چاپ شده به دست ما می رسد زمان زیادی میگذرد. نتیجه اینکه قسمت قابل توجهی از کتاب های ما بخصوص در زمینه درمان عقب تر از زمان هستند. پزشکی مبتنی بر شواهد ابزارهایی ارائه م یدهد که م یتواند با مسائل ذکر شده مقابله نماید، نشان م یدهد که چطور می توان در حداقل زمان اطلاعات ارزشمند بالینی را یافت، نقد کرد و آن را در شرایط منحصر به فرد هر بیمار به کار برد. با این روش مداخلات تشخیصی و درمانی معمولاً زمانی بکار گرفته می شوند که کارایی آ نها کاملاً ثابت شده باشد و از مداخلات مضر یا بی اثر جلوگیری می شود. در نتیجه بسیاری از کشورها، بخصوص کشورهای توسعه یافته، به آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد و طبابت مبتنی بر شواهد روی آورده اند.

 

در کنار این استقبال، پزشکی مبتنی بر شواهد با برخی واکنش های منفی نیز همراه شده است. در طی سالها طیفی از نقدها به آن وارد شده است از اینکه پزشکی مبتنی بر شواهد کلاهی قدیمی است تا اینکه پزشکی مبتنی بر شواهد یک نوآوری خطرناک است که در جهت قطع کردن هزین هها و سرکوب آزادی بالینی عمل می کند. پیشگامان این نهضت در توصیف اینکه پزشکی مبتنی بر شواهد چه چیزی هست و چه چیزی نیست، می گویند پزشکی مبتنی بر شواهد نه کلاهی قدیمی است و نه عملی غیر ممکن و نه ابزار سرکوب ازادی بالینی. این استدلال که " طبابت مبتنی بر شواهد چیزی است که همه در حال حاضر انجامش م یدهند” متعلق به قبل از شواهدی است که نشان میدهد یک تنوع چشم گیر هم در ادغام ارزشهای بیمار در طبابت کردن پزشکان وجود دارد و هم در میزانی که آنها مداخلات مختلف را به بیمارانشان ارائه میکنند.  همچنین پزشکان برای همگام بودن با تمام پیشرفتهای پزشکی گزارش شده در مجلات اصلی، با مشکلاتی مواجه هستند.  مشکلاتی که از مقایسه زمان مورد نیاز برای خواندن آن مطالب )برای پزشکی عمومی، بررسی 19 مقاله در روز و 365 روز در سال( با زمان در دسترس آنها )در بهترین حالت کمتر از یک ساعت در هفته برای پزشکان بریتانیایی، حتی در گزارش های خودشان( آشکار می شود.

 

این استدلال که پزشکی مبتنی بر شواهد تنها در برج عاج، پشت میز و به شکلی تخیلی می تواند انجام شود ازطریق ممیزی خط مقدم ارائه مراقبتهای بالینی رد می شود جایی که در آن حداقل برخی از تیم های بالینی مسئول بیماران بستری در پزشکی عمومی، روانپزشکی و جراحی، توانسته اند برای اکثریت قریب به اتفاق بیماران خود مراقبتهایی مبتنی بر شواهد فراهم آورند. این مطالعات نشان میدهد که پزشکان پرمشغلهای که زمان کمیاب مطالعه خود را به جستجویی انتخابی، کارآمد، بیمار محور و هم چنین ارزیابی و ادغام بهترین شواهد در دسترس اختصاص میدهند، می توانند براساس پزشکی مبتنی بر شواهد طبابت کنند.

هم چنین اظهار م یکنند که پزشکی مبتنی بر شواهد، طبابت براساس یک "کتاب آشپزی" پزشکی نیست. ازآنجاکه پزشکی مبتنی بر شواهد نیازمند یک رویکرد پایین به بالاست که بهترین شواهد بیرونی را با تجربه بالینی فردی و انتخاب های بیماران ادغام کند، نمی تواند چیزی باشد که به رویکردهای تقلیدی و کتاب آشپزی مانند در مراقبت یک بیمار منحصر به فرد منجر شود. شواهد بالینی بیرونی میتوانند پزشک را مطلع سازند اما هرگز نمی توانند جایگزین تجربه بالینی فردی شوند و این تجربه است که تصمیم م یگیرد که آیا اصلاً این شواهد بیرونی برای این بیمار قابل استفاده است یا خیر و اگر چنین است، چگونه باید آن را در یک تصمیم گیری بالینی ادغام کرد. به طور مشابه، هر

گایدلاین بیرونی باید با تجربه بالینی فرد ادغام شود تا تصمیم گیری شود که آیا و چگونه با وضعیت بالینی بیمار، معضلاتش، و ترجیحاتش منطبق است، و در نتیجه آیا باید به کار گرفته شود یا خیر. در واقع، پزشکانی که از رویکرد بالا به پایین کتاب های آشپزی می ترسند، طرفدار و هم سنگر پزشکی مبتنی بر شواهد میباشند.

با وجود ریشه های باستانی، پزشکی مبتنی بر شواهد حوزه دانشی نسبتاً جوانی است که اثرات مثبت آن تازه شروع شده است، و ادامه خواهد یافت تا تکامل یابد. در حال کیه پزشکی مبتنی بر شواهد به برنامه های آموزشی در مقاطع مختلف پزشکی عمومی، تخصصی و آموزش مداوم وارد می شود و با نیازهای فراگیران خود انطباق م ییابد، این تکامل افزایش خواهد یافت.

نهایتاً، پزشکی مبتنی بر شواهد منطق و زبان رایج پزشکی امروز دنیاست؛ زبانی علمی و مشترک که تصمیم گیری های بالینی پزشکان و همچنین پژوهشهای بالینی را در چند دهه اخیر تحت تأثیر قرار داده است.

 

دکتر اکبر سلطانی

رئیس مرکز تحقیقات پزشکی مبتنی بر شواهد